אסון המרפסות בחדרה 

מרפסות קןנזוליות של בניין מגורים בחדרה (רח' נחל פרת 8) התמוטטו, התנתקו ונפלו מרצפת קומה 8, ופגעו במרפסות קומה 7 , שכשלו גם הן (אם כי לא התנתקו). בבוקר יום א'  22/12/13 בבניין מאוכלס חלקית. בדרך נס לא נפגע איש, למרות שהמבנה אושר לאכלוס על ידי עיריית חדרה.

ממש לא צריך להיות מהנדס מומחה כדי להבין שמקור הכשל הוא בזיון העליון של המרפסת הזיזית. מלכתחילה ניתן היה להניח שהסיכוי שמתכנן השלד שכח לשים ברזל עליון מעוגן בתקרה במרפסת קונזולית, הוא קלוש, אבל הופתענו מהיקף הכשלים שנתגלו.

בדיקה מיידית הראתה שילוב מדהים של חריגות חמורות:-

א.      ברזל עליון חסר – במקום 11 מוטות בקוטר 25 קיימים רק 2.

ב.      ברזל עליון הותקן תחתון – כך שלמעשה לא היה פעיל בכלל.

ג.       אין עיגון לברזל – בוצעה הפסקת יציקה אנכית בין המבנה לקורה הזיזית או ממש הפרדת יציקה באמצעות לוח בדוד כך שאין חיבור מכאני בין קורת המרפסת למבנה בנקודת הריתום. כמו כן נתגלה ברזל עליון שנעצר לפני קו החזית ללא המשכיות.

קונסטרוקציית בטון מזוין היא בטוחה מטבעה ומתבססת על משיכות ברזל הזיון. בהיעדרו של ברזל הזיון, הופכת למעשה לקונסטרוקציית בטון לא מזוין הרגיש לשבר פריך. ולפיכך מסוכן.

שילוב כל כך הרבה כשלים חמורים במקום אחד הוא נדיר  בישראל אבל רק היעדר מוחלט של בקרה, פיקוח או ליווי ביצוע, יכול לאפשר כשל חמור שכזה. בירור מוקדם של תהליכי ניהול העלה תרחיש אפשרי:

א.      היזם גינדי השקעות, שהוא בעל ההיתר, לא החזיק מפקח באתר והמעורבות שלו הייתה בעיקר לגבי לוחות זמנים וטיפול בעירייה.  

ב.      גינדי הנ"ל לקח את מליבו כ"קבלן מפתח" שגם הוא לא נדרש כנראה למפקח צמוד והסתמך על "מנהל הפרויקט" וגם על מנהל העבודה מטעם המבצע.

ג.       מליבו לקחו "קבלן שלד קומפלט"  (עם או בלי חומר) – יד שלישית, ללא פיקוח וכנראה גם ללא פועלים מיומנים מספיק (אפשר לשער בלי לדעת את העובדות ש"מספיק שמנהל העבודה חולה ופספס יציקה ובאותו יום היו פועלים חדשים, ששכחו לשים את הברזל העליון ולקשור אותו בזמן שמשאבת הבטון כבר הגיעה והתחילה לשפוך בטון..."

ד.      מתכנני השלד מצדם לא בצעו פיקוח עליון או ליווי ביצוע במקום.

כאן מתגלה כשל מערכתי תהליכי- שרשרת ארוכה של "מנהלים" שמעבירים אחריות מאחד לשני ואף לא מפקח אחד! מכון הבקרה המוצע בתיקון 102 אמור לבצע בקרה תהליכית ובדיקה מדגמית.  העדר של מפקח ופיקוח עליון של מתכנן בשטח יתגלה מיידית על ידי הבקר שנדרש לזהות בשטח את קיומם הפיסי באתר של בעלי תפקידים ריאליים. בדיקה מדגמית לוקחת בחשבון את הסיכון היחסי הטמון באלמנטים זיזיים.

משהתגלה הכשל- כולם מאשימים את כולם ומתגלית האמת- שרשור האחריות מאפשר ליצור מסך עשן  ולדברי היזם בעל ההיתר, מספיק שהקבלן יפקח על עצמו. מציאת האחראי כבר אינה פשוטה כבעבר, מאחר וכל אחד המעורב בכשל, מצביע על חברו כאחראי לעניין, לפעמים נופל הנושא בין הכסאות בתחום הביניים האפור שבין שני בעלי מלאכה.  בקרה בשטח תגלה במהירות את האמת לרבות אנשי קש ובעלי תפקיד וירטואליים.  

לדברי יו"ר אגוד המהנדסים לשעבר יש בארץ בבניה למגורים סטנדרטים ירודים מאוד מבחינת בקרת התכן והביצוע. בסופו של דבר הבעיה היא אינה של הוספת דרגי ניהול ופיקוח (כי "מי ישמור על השומרים?") אלא באיכות הפיקוח המקצועי בתחום איכות הבניה. וזהו תחום הנדרש להבנה מקצועית וליושרה מקצועית ולוא דווקא למומחיות ספציפית.

נכון שקיימים כשלים הנובעים מחוסר ידע מקצועי אבל רב הכשלים נובעים דווקא מחוסר התנהגות מקצועית. כדי לשנות את המצב נדרש שינוי התנהגותי מקיף. השינוי כולל הפנמה של כל המעורבים בחובה לעמוד בדרישות קוד הבניה. קבלת אחריות של כל אחד על עבודתו, הכרה בחשיבות איכות התכן והביצוע בבנין יחסית ללוחות זמנים ועלויות. פעילות יזומה לשיפור איכות התכן והביצוע (בקרה ואבטחת איכות). שינוי תרבותי זה דורש הסברה הטמעה ואכיפה, מכון הבקרה המוצע ישמש אמצעי מוביל להשגת מטרה זו.

הוכח שהתדיינות בבימ"ש אינה כלי יעיל לטיפול בליקויי בניה או במניעתם. בעיקר בגלל משך הדיון ועלותו. הנושא אינו מובא לפתחי ביהמ"ש כי הבונה אינו מעוניין בפרסום שלילי ופגיעה במוניטין הדייר חושש מירידת ערך הדירה ואינו מעוניין בפתיחת מלחמת התשה יקרה וארוכת טווח. נראה שהדיון המשפטי אינו מסייע לפתרון ההנדסי של הבעיה אלא לבאי כוחם של המתדיינים – עו"ד ועדים מומחים.

ענף הבניה הוא ענף שטומן בחובו סיכונים רבים. בכל פעולה שמבצע הקבלן קיימים סיכונים – לו עצמו, לעובדים בבניין, לסביבה, לדיירים ולשלמות הבניין. הטיפול נדרש לניהול סיכונים כולל:- הכרה בסיכונים, זיהוי גורמי סיכון, הערכת סיכונים, בקרת סיכונים לכל אורך הדרך משלב התכן המוקדם ועד לשלב אכלוס והפעלה של הבניין.    גם אחרי האסון, סולקו באופן מפתיע מקומת הקרקע בחדרה, פיגומי התמיכה הזמניים 'אקרו' שנדרשו כאמצעי תמיכה מיידי ע"י המהנדס הבודק.

שיפור האיכות הנדרש בענף הבניה הוא קשה להשגה מדובר בשיפור קטן יחסית של מספר אחוזים בודד. הדורש בקרה מקצועית שלא תסרבל את מערכת הרגולציה באופן שיפריע לזרימת תהליך הבניה. (כשל שלא נעצר במסננת הראשונה אמור להיעצר בשנייה). אבל תקטין עוד יותר את כמות הכשלים הבטיחותיים בבניין. פעולה זו דורשת התמקדות בתחום בקרה קריטי (לא ליקויי בניה שטחיים) מקצוענות של הבקרים ושיתוף פעולה של הקבלנים.

עפר סבר FRICS